【继续教育】阴道松弛症的诊治现状

VirgilSkarp

本文来源：选自《中华妇产科杂志》, 2018,53(3) : 199-202.


阴道松弛症是妇科的常见情况之一，由于阴道周围结缔组织及盆底肌改变而表现为阴道口和（或）阴道壁松弛，其发生发展主要与阴道分娩和年龄增长有关，可显著影响女性的性生活满意程度。阴道松弛症临床发生率高，但诊断率和治疗率低，尚未引起足够重视。阴道松弛症的诊断主要依靠患者的主如何保养眼部皮肤感觉及问卷量表，目前临床上尚缺乏被广泛应用的客如何保养眼部皮肤评价指标和诊断方法；现有的治疗手段主要包括盆底康复治疗、射频治疗、激光治疗及手术干预，其中射频治疗发展较快且有多中心随机对照研究证实了安全性和有效性，是目前最有前景供临床广泛使用的治疗方法。本文就阴道松弛症的病因、诊断和治疗选择进行探讨，旨在为临床工作及相关研究提供参考。

阴道松弛症的定义

阴道松弛症常发生在阴道分娩后的妇女，是由于阴道周围结缔组织及盆底肌改变，而表现为阴道口和（或）阴道壁松弛，导致性生活过程中感觉减退和性生活质量下降。阴道松弛症与盆腔器官脱垂（POP）的概念不同，前者仅指阴道周围结缔组织及盆底肌的松弛改变，而不伴有后者所具有的盆腔器官脱出于阴道的临床特征。

临床处理

1.非手术治疗：

（1）盆底康复治疗：主要包括盆底肌训练（又称Kegel运动）、生物反馈和电刺激疗法。这些治疗方法最初是被应用于压力性尿失禁的患者。在阴道松弛症的综合治疗中，Kegel运动因其可以使盆底肌肉缩紧而被视作基础治疗，而其不足是需要花费较多时间、患者依从性不佳且疗效有限。有随机对照研究的结果显示，阴道分娩后的妇女进行盆底肌训练可在产后6个月时显著降低自觉阴道松弛的风险，但在女性性功能方面则与对照组无显著差异。

（2）射频治疗：射频治疗被广泛应用于面部皮肤松弛及眶周皱纹的治疗，其原理是基于组织的热重塑而非消融。而经尿道的单极射频可诱导胶原变性的特点使其被应用于压力性尿失禁的治疗，文献报道该治疗方法的不良事件风险极低。因此，Millheiser等基于射频治疗的上述临床应用，于2010年报道了使用非消融型射频治疗改变阴道口组织的顺应性，以改善阴道松弛症的临床研究；该研究纳入了24例平均年龄为37岁至少阴道分娩1次的妇女，在治疗前使用VLQ、SSQ、FSFI及FSDS-R对患者的阴道松弛症及其对性功能的影响进行评估，治疗采用反向温度梯度射频技术，使用单极射频脉冲选择性地加热阴道黏膜下组织，结果显示，该治疗方法耐受性佳、安全性好且疗效确实，治疗过程中及治疗后的性生活过程中患者均无疼痛感，全部24例患者在治疗后1个月时即认为VLQ评分上升，治疗后6个月平均VLQ评分为5.0分，与治疗前的平均VLQ评分2.6分相比有显著提高，且有50%的患者认为治疗"中等或显著改善"阴道松弛情况，无患者认为治疗使阴道松弛情况"恶化"。根据SSQ问卷，治疗前评估的性生活满意程度为阴道分娩后性生活满意程度较前下降的患者，其治疗后性生活满意程度显著提高，治疗后平均SSQ评分为4.1分，治疗前的平均SSQ评分仅为2.5分。而同时，FSFI和FSDS-R评分的显著改善提示射频治疗对患者性功能无不良影响。

而Krychman等于2016年完成的多中心单盲随机对照研究，在加拿大、西班牙、意大利及日本的9个中心纳入了186例患者进行射频治疗阴道松弛症的有效性和安全性分析，结果显示，与对照组相比，治疗组患者在治疗后，VLQ评分显著提高，FSFI评分及FSDS-R评分均有所改善，且不良反应发生率与对照组相比无显著差异，提示射频治疗阴道松弛症安全、有效。

（3）激光治疗：近年来采用激光治疗阴道松弛症逐渐有医师尝试，较常使用的激光有CO2激光（波长10 600 nm）和铒:钇铝石榴石（Er:YAG）激光（波长2 940 nm）。与阴道紧缩术相比，激光治疗是旨在通过紧缩外阴及阴道周围的支持性结构来恢复阴道肌肉张力的非手术重建治疗手段，以其高精准性和低副作用的优势得以被越来越多地应用。之所以选用Er:YAG激光进行阴道松弛症的治疗，是因为阴道黏膜富含水，而水在2 940 nm波长处有较大的吸收峰，从而使选择性光热作用效果好，激光能量仅局限在数个毫米的范围内而周围组织的残余热损伤小，可大大缩短手术后的组织修复期。

Lee使用Er:YAG激光治疗阴道松弛症，每例患者接受4次治疗，每2次治疗之间间隔1~2周，结果显示，治疗后2个月评估，30例患者中77%的患者阴道压力测定的3项指标（阴道最大收缩压、阴道平均收缩压和阴道收缩持续时间）均有所提高，70%的患者主如何保养眼部皮肤评估性生活满意程度有所提升。从远期疗效来看，对使用Er:YAG激光治疗的阴道松弛症患者随访3年的数据显示，治疗后阴道紧缩效果平均维持16个月，而不良反应仅为部分患者治疗后的短暂轻度水肿，此外，83%接受随访的患者表示愿意再次接受此种治疗，治疗有效且过程简短并可在门诊完成。

采用激光治疗阴道松弛症的优势在于无痛、安全、不良反应发生率低、容易耐受且疗效确实。但由于目前尚缺乏大型临床研究证实激光治疗的有效性，且无学术团体对激光治疗的适应证等进行规范，故有学者认为使用激光治疗阴道松弛症为时尚早。

2.手术治疗：

对于阴道松弛症患者实施的缩紧阴道的手术被称为阴道紧缩术。

（1）适应证：经规范的保守治疗无效且在充分知情情况下愿意进行阴道紧缩术的阴道松弛症患者。

（2）术前评估和准备：术前评估应至少包含完整的病史美腿翘臀、充分的查体、社会心理评估及了解性功能状况。此外，患者婚姻及性伴侣的情况，以及患者对于手术效果的期望值也应当涉及。阴道紧缩术尽管能修复阴道支持结构并且减小阴道宽度，但无法逆转或改变社会心理因素所致的性功能不全。其中妇科泌尿学的病史和查体至关重要，因为阴道松弛症可能是盆底功能障碍和POP的早期表现。而在临床实践中，行阴道紧缩术的患者中50%~75%有妇科泌尿学的症状，如尿失禁、排尿或排便功能障碍等。可使用尿失禁影响问卷简表（IIQ-7）等对患者的妇科泌尿学症状进行评估。而在妇科泌尿学专科查体时可发现部分患者合并有POP，这部分患者需要的不是单纯的阴道紧缩术，而是真正的盆腔重建手术以修复脱垂。

（3）术式选择：无论何种术式，阴道紧缩术的重点都在于对阴道后壁及阴道口的修复。与传统的阴道后壁修补术仅关注阴道膨出部分不同的是，阴道紧缩术范围更广，改善的是从阴道口至阴道顶端的结构。Goodman定义阴道紧缩术为，使用手术刀、电刀或激光切除部分阴道穹隆部黏膜，结合阴道前壁缝合术或阴道后壁上段缝合术或阴道侧壁黏膜切除术以求紧缩上段阴道；目前临床上的阴道紧缩术术式上尚无统一标准。在不同术式间进行比较，目前认为，阴道侧壁黏膜切除形成的瘢痕较少，而阴道前壁缝合术多用于合并有轻度丰满的寡妇膨出或前壁松弛的患者，且需较为谨慎，若操作过于激进可能导致在处理阴道后壁之前阴道就处于过度紧缩状态。

在初步完成阴道紧缩术后，手术医师需仔细检查并测量术后阴道的长度及宽度，防止因手术导致阴道长度缩短或过度紧缩。

（4）术后护理和注意事项：术后给予阴道手术常规护理和指导。手术4周后进行复查，评估阴道开口及阴道宽度。如有必要，可指导患者在恢复性生活前1~2周进行温水浴会阴按摩。

（5）并发症：由于手术中阴道口的紧缩程度较难把握，因此阴道口存在过度紧缩的可能性而致患者术后性交痛。也有非规范的阴道松弛症手术使用了已被禁用的聚丙烯酰胺凝胶注射而导致患者肺栓塞死亡的严重并发症的个案报道。

（6）手术效果：Pardo等发表的研究显示，53例行阴道紧缩术的患者术后有94%自觉阴道变紧，74%认为手术效果符合预期。但需要注意的是，该研究涉及的患者有严格的纳入和排除标准，首先患者需为过去有满意的性生活而生育或年龄增长后性生活不满意，其次不伴有POP或社会心理因素导致的性功能不全等。Goodman等在美国进行的多中心研究显示，术前82.6%的妇女认为自己的性功能为一般或差，进行阴道紧缩术后86.6%的妇女认为性功能有提升，仅有2.2%患者认为手术对性功能有负面影响，提示对于阴道松弛症患者，手术缩小阴道宽度可提升性功能。

部分患者对于阴道紧缩术反应不佳，可能是由于生育过程导致的术前无法发现的潜在神经损伤。

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